Klíčová slova: "dojený skot, mastitida, antimikrobika, legislativa, systémy selektivního podávání antibiotik při zaprahování, kritéria pro selektivní zaprahování, nové infekce."
Fleischer, P.
Úvod
Mastitida je u dojnic jednou z nejdůležitějších nemocí, a to jak z hlediska ekonomického (Van Soest a kol. 2016), tak z hledisek jejich zdraví a spotřeby antimikrobik (Ruegg, 2017). Antimikrobika je širší skupina než antibiotika obsahující také např. chemoterapeutika. Konkrétněji většina antimikrobik byla na mléčných farmách jak v USA, tak v západní Evropě spotřebovávána v souvislosti s mastitidami, a přitom větší díl než na léčbu v laktaci byl spotřebováván při zaprahování (Ruegg, 2018; Nydam, 2023; Piepers, 2023). V 70. letech byla zavedena praxe rutinního podávání antibiotik (ATB) všem (i zdravým) dojnicím při zaprahování (Ruegg, 2017; 2018) a v první polovině minulé dekády ji praktikovalo přes 90 % farem jak v Česku (Fleischer a Pokludová, 2023), tak v USA (Nydam, 2023). V dekádách, kdy se hojně uplatňovali hlavně kontagiózní původci mastitid, to bylo v nemalé míře odůvodnitelné. Nynější zásadně odlišná epizootologická situace a současné možnosti diagnostiky, terapie a prevence mastitid jasně podporují cílené a uvážlivé používání antibiotik jak v laktaci (Ruegg, 2018), tak při zaprahování (Ruegg, 2017).
Nový legislativní rámec pro podávání antibiotik dojnicím při zaprahování
V současnosti panuje celosvětově shoda na odmítnutí rutinního podávání antibiotik (navíc dlouhodobě působících) všem, tj. i zcela zdravým zaprahovaným dojnicím. V Evropské unii a ČR je v tomto ohledu směrodatná nová legislativa, která sice podávání antibiotik dojnicím při zaprahování přímo nezmiňuje a navíc umožňuje určité výjimky (Úřední věstník EU, 2019), tudíž je trochu náročné ale potřebné se v ní zorientovat, o to více, že v Česku byla v první polovině letošního roku dodavateli médií pro faremní kultivace opakovaně účelově dezinterpretována, a to s využitím financování MZe (Slavík, 2023; Prášek a kol. 2023).
Širším rámcem je, že v současné době je v chovech hospodářských zvířat velmi aktuální problematikou míra a způsob používání antimikrobik (úžeji antibiotik), a to proto, že globálně byla uznána antimikrobiální rezistence (AMR) jako hlavní zdravotní výzva u lidí, zvířat a rostlin, (resp. až po životní prostředí na Zemi) pro následující dekády. V roce 2015 WHO zveřejnila globální akční plán k řešení AMR, který stojí na silné spolupráci mezi humánní, veterinární a zemědělskou oblastí (WHO, 2015).
Od 28. ledna 2022 vstoupila v účinnost v ČR/EU nová evropská legislativa upravující používání antimikrobik u zvířat. Konkrétně jde o Nařízení EP a Rady (EU) 2019/6 o veterinárních léčivých přípravcích (Úřední věstník EU, 2019) a Nařízení EP a Rady (EU) 2019/4 o medikovaných krmivech, tedy o legislativu, která byla přijata a zveřejněna již v roce 2019.
Jedním z cílů nové legislativy je nastavení uvážlivého a zodpovědného používání antimikrobik tak, aby se omezily možnosti selekce a šíření antimikrobiální rezistence. Snížení spotřeby antimikrobik v chovech hospodářských zvířat představuje jednu z významných možností, jak tohoto cíle dosáhnout. Jedním ze základních opatření nové legislativy je zákaz rutinního plošného preventivního používání antimikrobik, což platí jak pro antimikrobika podávaná v krmivech, tak pro individuální podávání antimikrobik zdravým zvířatům.
Základem pro uvedenou problematiku včetně zaprahování dojnic je v Nařízení 2019/6 Článek 107, který v 1. odstavci doslovně uvádí: „Antimikrobní léčivé přípravky se nepodávají rutinně, ani nejsou používány ke kompenzaci špatné hygieny, nepřiměřených podmínek chovu nebo nedostatečné péče nebo ke kompenzaci špatného řízení hospodářství.“ (Úřední věstník EU, 2019). Jednoduše vyjádřeno, antibiotika je opodstatněné podávat především pro léčbu nemocných zvířat, ať skupin či u dojnic (povinně individuálně evidovaných) jednotlivým. I když je i odborníky nepřesně zjednodušováno, že v celé EU je od ledna 2022 povoleno podávat ATB při zaprahování jen infikovaným kravám (Krömker, 2023b), přičemž infekce by se dle některých tuzemských pramenů prý musela nejprve prokazovat mikrobiologicky neb počet somatických buněk jako indikátor infekce nestačí (Slavík, 2023), tak v odůvodněných případech je povoleno je podat i preventivně či metafylakticky – viz níže. Ještě obecněji a o to nerealističtěji bylo opublikováno, že „Nařízení EP a Rady (EU) 2019/6 zavádí přímou povinnost před použitím antimikrobiálních látek potvrdit přítomnost bakteriálního původce onemocnění“ (Prášek a kol. 2023). Nerealistické je to jednak z hlediska času (potvrzení přítomnosti bakteriálního původce onemocnění je otázkou minimálně mnoha hodin či i několika dní), kdy v některých těžkých případech je co nejčasnější zahájení antimikrobiální léčby otázkou i života či smrti či minimálně zásadní progrese, např. u nijak vzácné nekrobacilózy meziprstí. Nerealistické je uvedené tvrzení i s ohledem na to, že u vícero běžných zánětů u dojnic se jedná o smíšené infekce, ať už se jedná o komplikované záněty na prstech a paznehtech či o záněty dělohy. Tato dezinterpretace je o to více zarážející, že je pod ní podepsán i čelní představitel Veterinární univerzity Brno. Správnou interpretací, konzultovanou s představiteli Ústavu pro státní kontrolu veterinárních biopreparátů a léčiv, je, že při zaprahování je povoleno podat antimikrobika (pro zaprahování jsou k dispozici jen antibiotické veterinární léčivé přípravky) jen jednotlivým dojnicím, u kterých je k tomu doložitelný pádný zdravotní důvod. Tím může být i „pouze“ zvýšený počet somatických buněk v kontrole užitkovosti – při splnění navazujících podmínek, viz níže (Pechová a kol. 2023; Fleischer a kol. 2023), i když zvýšený individuální počet somatických buněk je jen přibližnou indikací, že u dané dojnice je v den zaprahování intramamární infekce (Lipkens a kol. 2019; Rowe a kol. 2021).
Jedině pokud je plněn uvedený 1. odstavec Článku 107, tak odstavec 3. dává možnost i profylaktického (preventivního) podání antibiotik „ve výjimečných případech, pro podání jednotlivému zvířeti, je-li riziko infekce nebo infekčního onemocnění velmi vysoké, s pravděpodobně závažnými následky.“ (Úřední věstník EU, 2019). Takovým důvodem může být i výrazná hyperkeratóza ústí strukového kanálku (Fleischer a kol. 2023) u zatím neinfikované dojnice. Není tedy pravda, že „Nařízení 2019/6“ zcela „zakazuje profylaktické použití antimikrobik“ (Prášek a kol. 2023), ale významně ho omezuje naznačeným způsobem.
Logicky za stejné podmínky, že je plněn výše uvedený 1. odstavec Článku 107, odstavec 4 upravuje možnosti obrany před šířením již přítomné infekce (metafylaxe): „Antimikrobní léčivé přípravky se použijí pro metafylaxi, pouze je-li riziko šíření infekce nebo infekčního onemocnění ve skupině zvířat vysoké a pokud nejsou dostupné žádné jiné vhodné alternativy.“ (Úřední věstník EU 2019). Upřesnění, v jakých situacích, a hlavně jak dlouho je možno se odvolávat na čtvrtý odstavec (metafylaxe), je v kompetenci jednotlivých členských států EU a jejich kontrolních orgánů. U zaprahování jde v této souvislosti o posouzení, u kterého stáda a jak dlouho je odůvodnitelné podávat antibiotika do vemene všem zaprahovaným dojnicím. Především k otázce „jak dlouho“ není k dispozici mnoho podkladů. Nicméně i tuzemské kontrolní orgány by se mohly ztotožnit se stanoviskem předního evropského experta na problematiku selektivního zaprahování prof. Krömkera, že u stád s přechodně zhoršenou epidemiologickou situací (zvýšený výskyt zlatého stafylokoka, S. aureus, či vzplanutí klinických mastitid, tj. jejich zvýšený výskyt způsobený jiným původcem) doporučuje během několika měsíců (cca půl roku), maximálně jednoho roku stabilizovat tyto problémy a nezahajovat selektivní zaprahování. Pro chovatele v ČR by v současné době, tj. po téměř dvou letech trvající účinnosti uvedené legislativy, mohlo být již značně obtížné obhajovat stálé provádění rutinního plošného zaprahování dojnic pomocí antibiotik (Pechová a kol. 2023) a při případném vyhodnocení, že s antibiotickými léčivými přípravky je na farmě nakládáno nelegálně, by tak větší podniky mohly být postiženy velikými částkami na zkrácených dotacích.
V předchozím odstavci se jednalo o rozhodování o používání ATB při zaprahování na úrovni stáda. Na úrovni jednotlivých dojnic jde o nastavení pravidel pro výběr dojnic, které při zaprahování mohou dostat antibiotika a které je namístě zaprahnout bez antibiotik, tedy o pravidla pro selektivní podávání antibiotik při zaprahování, neboli tzv. „selektivní zaprahování“ (Věříš, 2022; Zelinková a Fleischer 2022). Ačkoli taková závazná upřesnění v ČR státními autoritami nebyla doposud publikována a ani jimi nejsou bezprostředně chystána, Nařízení 2019/6 je přímo účinné i tak a rutinní podávání antibiotik všem, tj. i zcela zdravým zaprahovaným dojnicím, je letos již dle všeho bezpochyby nelegální praxí (Pechová a kol. 2023). Nejedná se přitom o okrajový problém, protože do začátku účinnosti zákazu rutinního podávání antimikrobik zavedlo selektivní zaprahování méně než 40 % tuzemských farem (Pechová a kol. 2023) a v letošním roce dle kvalifikovaných odhadů selektivně zaprahuje jen zhruba 50 % chovatelů (Fleischer a Pokludová, 2023). Tj. zhruba polovina farem dojnic v ČR by měla co nejdříve se selektivním zaprahováním začít, ale přitom pokud možno bez rizika, že to bude mít negativní následky na následné zdraví.
Systémy výběru krav pro selektivní podání antibiotik při zaprahování
Ani v zahraničí natož v tuzemsku není shoda na vhodnosti jednotlivých systémů pro selektivní podávání antibiotik při zaprahování – (selective dry cow therapy/treatment, SDCT). Základní dvě varianty jsou 1. systémy založené na bakteriologických kultivacích a 2. systémy založené na algoritmech, neboli na užití již existujících zdravotních dat, viz níže příklad USA, přičemž tyto základní varianty se mohou i prolínat (i závazně). Už vůbec není shoda na nastavení jednotlivých kritérií u systémů založených na algoritmech, ve kterých jsou hlavním pilířem individuální počty somatických buněk v kontrole užitkovosti (Rowe a kol. 2021).
V USA jsou systémy výběru krav či čtvrtí pro selektivní podání antibiotik při zaprahování rozdělovány do 2 základních skupin (Armstrong, 2020; Rowe a kol. 2021):
- Na bakteriologických kultivacích založené systémy (culture-guided SDCT), které se globálně uplatňují především ve vědeckých studiích pro hodnocení jiných systémů. Pro praxi jsou v USA doporučovány a materiálně zabezpečeny pro stáda, která nejsou zapojena do kontroly užitkovosti (KU). U obou účelů se jedná o vyšetřování čtvrťových vzorků a selekci čtvrtí.
- Na algoritmech založené systémy (algorithm-guided SDCT) na úrovni krávy, kde hlavním kritériem bývají počty somatických buněk (SB) v KU, často v různých kombinacích s pořadím laktace, výskytem klinických mastitid a/nebo NK testem. Ty patrně globálně dominují a v USA se očekává, že se stanou běžnými, protože výběr krav může být snadno automatizován ve faremních softwarech (Rowe a kol. 2021) a jsou ekonomicky mírně výhodnější (Nydam, 2023).
Následné zdraví vemene a krav ale mnohem více než na způsobu výběru krav (či čtvrtí) pro selektivní zaprahování záleží na jiných věcech, jako jsou především striktní asepse při aplikaci vnitřní strukové zátky bez antibiotik a prevence nových infekcí (Biggs, 2019; Krömker, 2023b), viz níže.
Zdravá čtvrť a stádo
Je více než užitečné si nejdříve uvědomit, na čem a do jaké míry v současných podmínkách evropských chovů závisí, zda dojnice na druhé a vyšší laktaci budou mít při 1. kontrole užitkovosti po porodu zdravé vemeno.
Vědecky je čtvrť a její mléčná žláza zdravá jen tehdy, pokud má nejen nízký počet SB v mléce (<100 000 /ml), ale je zároveň i neinfikovaná patogeny v minimálně dvojím, lépe trojím bakteriologickém vyšetření krátce po sobě. Optimálně se přitom opakované záchyty původců mají shodovat, aby bylo přesvědčivé, že se skutečně jedná o intramamární infekci a nikoli o vnější mikroflóru. I při shodě původců zůstává problémem, zda se nejedná jen o kolonizaci strukového kanálku především původci tzv. „minor / non-major pathogens“, kteří jsou sice za určitých podmínek schopni způsobit krátce trvající intramamární infekce / mírné většinou subklinické mastitidy ale s vysokým procentem samovyléčení. Vícečetné bakteriologické vyšetření je požadováno naopak i proto, že i ve vzorně odebraném vzorku a při profesionálním provedení laboratorního bakteriologického vyšetření bývá dle druhu původce v ¼ až 1/3 případů infekce neodhalena (International Dairy Federation, 2022). Tedy ačkoli laboratorní bakteriologické vyšetření je zlatý standard, ani ten tedy není zdaleka dokonalý, obzvláště když v praxi se provádí bakteriologické vyšetření např. před zaprahováním většinou jen jedenkrát (Pechová a kol. 2023) a pokud odběr není proveden s maximální pečlivostí a kultivace je provedena ve faremních podmínkách.
Pro chovatele je však rozhodující hodnocení a řízení zdraví vemen na úrovni celého stáda. Pro tyto účely a v souvislosti se zaprahováním je dle prof. Krömkera v podmínkách chovů s výskytem do 5 % krav s infekcí S. aureus daleko praktičtější a dostatečné sledovat zdraví krav/stáda v prvé řadě pomocí SB z KU. Zohledňuje přitom poslední KU před zaprahnutím a první KU po otelení. Bakteriologická vyšetření, odborně prováděná, považuje za velmi důležitá u klinických mastitid v laktaci (Krömker, 2023b). I když ve světě se jak v laktaci, tak konkrétně pro selektivní zaprahování používají různé hraniční hodnoty počtu SB (Rowe a kol. 2021), profesor Krömker a jeho tým si ověřili, že tradiční hranice 200 000 SB/ml v posledních třech KU před zaprahnutím neodhalila 2/3 infekcí (Kiesner a kol. 2016; Krömker, 2023b). Jako základní hraniční hodnotu při celém tlumení mastitid proto používá u dojnic 100 000 SB/ml (Krömker, 2023a). To je v tuzemsku v souladu jak se základní veterinární učebnicí Nemoci skotu (Hofírek a kol. 2009), tak s dlouhodobým celosvětovým snižováním počtu SB na úrovni stád.
Význam nových infekcí
Dle prof. Krömkera zdraví vemen a výskyt klinických mastitid v 1. měsíci po porodu závisí na prvním místě na předcházení novým infekcím od zaprahování až po první KU. Teprve s velkým odstupem až na druhém místě závisí na vyléčení infekcí z konce laktace (Velechovská, 2023). Nově byla prezentována tato dokládající fakta. Čtvrtě neinfikované před zaprahnutím zůstanou většinou z 55 % zdravé, u 20 % neinfikovaných dojde k infekci prokazatelné 3. den po porodu a u 25 % dojde k infikování až mezi 3. – 17. dnem laktace (tj. k průměrnému dni první KU). Co se doby infikování týká podrobněji, tak nové infekce přítomné v době 1. KU pocházely v jedné jejich velké studii jen z 10 % z prvých rizikových 4-5 dní po zaprahování, ale z 50 % z posledních 5 dní před otelením a ze 40 % z prvých 14 dní po porodu. V jiné studii pocházelo z doby mezi otelením a 1. KU dokonce 80 % nových infekcí (Kiesner a kol. 2016). Naproti tomu u čtvrtí infikovaných před zaprahováním, i pokud nejsou ošetřeny ATB, většinou dojde u 75 % k samovyléčení. U těch čtvrtí, co byly ošetřeny ATB, došlo k vyléčení v 85 %, tj. podání dry cow (DC) ATB přípravků navýšilo vyléčení jen o 10 % (Müller a kol. 2023). I přes léčbu DC ATB běžně zůstává 10 % čtvrtí perzistentně infikovaných a u 5 % čtvrtí běžně dochází po vyléčení k opětovné infekci prokazatelné přítomností jiného původce než před zaprahnutím. V prezentovaném modelu stáda, kdy do zaprahování vstupuje 70 % čtvrtí zdravých a 30 % infikovaných, tak léčba DC ATB navýší zdravé čtvrti v 1. KU jen o 3 %, zatímco nové infekce budou zodpovědné za infekce ve 33 % čtvrtí (cca 10 x větší dopad)! Tím je ukázáno, že prevence nových infekcí od zaprahování až po 1. KU je mnohem důležitější než DC ATB při zaprahování. To je zobecněné vysvětlení, i když prakticky byly mezi farmami významné rozdíly v úspěšnosti vyléčení podmíněné DC antibiotiky, ale nikoli kvůli různým DC ATB přípravkům, ale především kvůli různým ve stádu převládajícím původcům (Krömker, 2023b). Teprve s vědomím významu nových infekcí je možno se věnovat hodnocení kritérií výběru dojnic pro selektivní podávání antibiotik při zaprahování, a to formou diskuze o kritériích používaných jak v ČR, tak ve světě.
Kritéria pro selektivní zaprahování
Diskutovány jsou výsledky dotazníkového šetření, které zjišťovalo praktiky tuzemských farem dojnic do začátku účinnosti zákazu rutinního podávání antimikrobik. Zahrnulo farmy, které dohromady chovaly necelou pětinu dojnic ČR. Jak v dojivosti, tak v počtech dojnic převyšovaly průměry ČR. Podrobnější charakteristika farem (všech i rozděleně dle již zavedení či nezavedení selektivního zaprahování), zaznamenaná poměrně vysoká míra bakteriologického vyšetřování mléka před zaprahováním a další navazující aspekty byly popsány v prvním příspěvku o dotazníkovém šetření (Pechová a kol. 2023).
Uvedenou část dotazníku, týkající se kritérií používaných k výběru krav pro selektivní zaprahování s ATB, vyplňovali jen chovatelé z farem, kde se selektivní zaprahování již v r. 2021 provádělo. Těch bylo 39 % neboli 46 farem ze 119 (Pechová a kol. 2023). Z nich téměř všichni (44) uvedli, že se rozhodovali podle počtu SB v KU, dalším často zohledňovaným kritériem byl výskyt klinických mastitid (32 farem), výsledy NK-testu využívalo k rozhodování 17 farem a nejméně často byla pozornost věnována aktuálnímu nádoji, který zohledňovalo pouze 9 farem (Fleischer a kol. 2023).
Tuzemské praktiky jsou porovnávány se 4 nejvýznamnějšími národními přístupy / kritérii pro nízkou pravděpodobnost intramamární infekce při zaprahování: 1) Nizozemsko: prvotelky ≤150 000 SB/ml, starší krávy ≤50 000 SB/ml, obojí jen v poslední KU (která musí být do 6 týdnů od termínu zaprahování); 2) Nový Zéland: prvotelky <120 000 SB/ml, starší krávy <150 000 SB/ml, obojí ve všech KU v celé laktaci a žádná klinická mastitida rovněž v celé laktaci; 3) Spojené království: <200 000 SB/ml v každé ze tří posledních KU a žádná klinická mastitida mezi předpředposlední KU a zaprahováním; 4) USA: <200 000 SB/ml ve všech KU v celé laktaci a maximálně jedna klinická mastitida rovněž v celé laktaci (Rowe a kol. 2021).
- Hodnocení počtu SB z KU
Konkrétní kritéria používaná jednotlivými farmami pro hodnocení počtu SB v KU:
a. Počet zohledňovaných KU
Respondenti – tuzemští chovatelé upřednostňovali zohlednění delšího období, tedy celé laktace nebo alespoň 3 posledních KU před zaprahováním. To odpovídá převažujícím světově rozšířeným národním přístupům: Algoritmické systémy v USA a na Novém Zélandu hodnotí KU z celé laktace, ve Velké Británii, resp. Spojeném království (UK) a v Belgii poslední 3 KU, zatímco jen v Nizozemsku se cca 10 let povinné selektivní zaprahování řídí jen poslední KU (Rowe a kol. 2021). Našim chovatelům dr. Biggs z UK už v r. 2019 vysvětloval, proč např. jedno zvýšení počtu SB v první polovině laktace nemá být relevantním důvodem pro podání DC ATB. Prof. Krömker původně zohledňoval také poslední 3 KU, ale v podmínkách chovů s výskytem maximálně 5 % krav infikovaných S. aureus, dospěl k přesvědčení, že postačuje jen poslední KU (Krömker, 2023b), tento jeho přístup byl letos prezentován všem tuzemským chovatelům v Našem chovu (Fleischer a kol. 2023).
Nicméně právě u zlatého stafylokoka měl Nizozemský systém nejnižší/neuspokojivou úspěšnost v identifikaci jím způsobených intramamárních infekcí (Rowe a kol. 2021), a tudíž ve stádech s ním (či případně se Streptococcus agalactiae, který se ale v Česku už vyskytuje jen vzácně) se potýkajících by asi přednostně měly být zohledněny poslední 3 KU.
b. Limity počtu SB v KU
Používané limity pro hodnocení počtu SB uvedlo pouze 18 farem z oněch 44, přičemž nejčastěji to bylo 150 000 SB/ml (7 farem z 18) a 200 000 SB/ml (6 farem) (Fleischer a kol. 2023), přičemž posledně jmenovaná hodnota je používána pro rozhodování o použití či nepoužití DC ATB v USA a UK, a to bez ohledu na pořadí laktace (Rowe a kol. 2021). Dvě farmy používaly nejnižší v dotazníku udaný limit 100 000 SB/ml, výše zmíněný v definici zdraví. Jen jeden chovatel uvedl pro prvotelky (s přirozeně zdravějším vemenem a nižším počtem SB) jiný - přísnější limit (120 000 SB/ml) než pro starší krávy (150 000 SB/ml). Takové limity jsou používány na Novém Zélandu (Rowe a kol. 2021). Zcela opačný, ale z dnešní perspektivy moderní přístup, je nizozemský: DC ATB se mohou dávat všem starším kravám už od více než 50 000 SB/ml, zatímco u prvotelek teprve při >150 000 SB/ml (Rowe a kol. 2021). Spoléhá se přitom na lepší imunitu prvotelek, která má v drtivé většině sama zvládnout mírnější infekce. Příznivý desetiletý vývoj úrovně zdraví vemen v Nizozemsku při povinném uplatňování tohoto systému lze brát jako stvrzení jeho oprávněnosti a správnosti (Driessen, 2023). Nicméně při dotazu na dr. Biggse, jaké limity by pro podmínky ČR doporučil on, předeslal, že podstatně důležitější jsou při selektivním zaprahování způsob a především maximální („chirurgická“) asepse provádění aplikací do vemene, v prvé řadě při aplikaci vnitřní strukové zátky bez současného podání DC ATB (Biggs, 2019). Na tom panuje vzácná shoda všech zahraničních i tuzemských odborníků. Jinak mohou některé krávy do týdne po zaprahování kvůli těžké mastitidě i uhynout (Věříš, 2022; Krömker, 2023b,c; Nydam, 2023).
- Prodělání klinické mastitidy
Dalším často zohledňovaným kritériem bylo prodělání klinické mastitidy v průběhu laktace. I zde byly rozdíly v tom, jak dlouhé období před zaprahováním jednotlivé farmy zohledňovaly. Obdobně jako u hodnocení počtu SB se nejčastěji zohledňovala celá laktace (12 farem z 22, které poskytly údaje o zohledňovaném období) nebo poslední třetina laktace (8 farem). Specifickou pozornost prodělání mastitidy v první třetině laktace pak věnovaly 3 farmy.
Z pohledu počtu případů klinických mastitid ve sledovaném období pak byl nejčastěji brán již jeden případ klinické mastitidy jako důvod pro aplikaci antibiotik při zaprahování (13 farem z 18, které poskytly údaje o počtu zohledňovaných případů). Dvě farmy (z 18) pak uvedly mírnější kritérium pro použití DC ATB, a to 2 případy klinické mastitidy, a další 3 farmy teprve 3 případy klinické mastitidy za laktaci (Fleischer a kol. 2023).
Tři ze 4 výše zmiňovaných národních přístupů berou případné prodělání klinické mastitidy v potaz, a to tak, že prodělání i jen jedné (v novozélandském kdykoli v laktaci a v britském v době oněch posledních tří KU) už je indikací pro DC ATB, zatímco v USA až při prodělání dvou, ale nezřídka je současně podmínkou, že ona jedna akceptovatelná klinická mastitida nesmí být v posledním měsíci před zaprahnutím (Nydam, 2023; Prášek a kol. 2023). Z oněch 4 národních přístupů tedy pouze nizozemský nebere prodělání klinické mastitidy v potaz. Zohlednění tohoto kritéria má na adekvátní roztřídění krav pro selektivní zaprahování jen minimální dopad, jak nověji ukázala jak studie týmu prof. Krömkera (Kiesner et al. 2016; Krömker 2023b), tak obsáhlá modelová studie v USA (Rowe a kol. 2021).
- Nádoj před zaprahováním
Aktuální nádoj před zaprahováním nepředstavoval pro většinu farem (35 z 46) důvod pro podání DC ATB a nezohledňovaly jej. Jako důvod ho pro podání DC ATB při zaprahování dojnicím s nádojem ≥20 l uvedlo 5 farem (z 46), při užitkovosti ≥25 l pouze někdy 2 farmy a na 3 farmách byla aplikována antibiotika kvůli nádoji ≥30 l (Fleischer a kol. 2023).
Dr. Věříš (jako jiní) sice ve svém prakticky pojatém příspěvku doporučoval DC ATB u zdravých krav s nádojem >35 l (Věříš, 2022), nicméně z pohledu legislativy to není relevantní zdravotní důvod, mj. i proto, že existuje řada chovatelských alternativ (úprava krmné dávky, snížení frekvence či úplnosti dojení), jak snížit nádoj před zaprahováním optimálně pod 15 l (Pechová a kol. 2023; Krömker, 2023b). Prof. Krömker k opatřením pro snížení rizika samovolného spouštění mléka a infekce po posledním dojení přidal ještě doporučení zaprahované krávy neustájovat na dohled a doslech od telat. Současně ale uvedl, že výše nádoje, proti očekáváním, v posledních amerických (Nydam, 2023) i jeho studiích nepředstavovala nijak velké riziko (Katthöfer a kol. 2023; Krömker, 2023b,c).
- Kultivace před zaprahováním
Provádění bakteriologických vyšetření mléka před zaprahováním, převážně prostřednictvím tzv. faremních kultivací, uvedlo v dotazníku 62 % všech farem, přičemž na 20 % farem se vyšetřovaly všechny dojnice a na 42 % se provádělo vyšetření selektivně pouze u některých dojnic (Pechová a kol. 2023). Chovatelé pravidelně využívající bakteriologické vyšetření u dojnic před zaprahnutím pak zohledňovali rovněž přítomnost konkrétních patogenů. Jako důvod pro aplikaci antibiotik uváděli nejčastěji průkaz Streptococcus uberis, případně dalších Gram pozitivních původců jako je Streptococcus dysgalactiae, Staphylococcus chromogenes, Staphylococcus xylosus nebo jakýkoliv pozitivní výsledek bakteriologického vyšetření. Dalším důvodem pro aplikaci DC antibiotik byl průkaz Staphylococcus aureus, přičemž v některých chovech jsou tyto dojnice vyřazovány.
Lze souhlasit s dr. Věříšem, že případné zakomponování bakteriologických vyšetření před zaprahováním a jejich četnost se má řídit celkovou úrovní zdraví vemen stáda a epidemiologickou situací (Věříš, 2022). V současné době některé s námi spolupracující farmy zvolily přístup obdobný současnému dánskému. Dánský systém selektivního zaprahování povinný od r. 1995 znamená, že krávy s jasně nadlimitním počtem SB v KU (>200 000 /ml) jsou přímo určeny k DC ATB. Krávy se SB 100 000 – 200 000 /ml musí být vyšetřeny NK testem a v něm pozitivní čtvrtě kultivovány. Teprve po průkazu původce je u nich možno použít DC ATB, ale vždy do všech čtvrtí. Prof. Krömker upozornil, že dosud všechny DC ATB přípravky jsou v EU registrovány jen pro podání do všech čtvrtí (Krömker, 2023b).
Pojetí selektivního zaprahování
Prof. Krömker připouští, že systémy selektivního zaprahování založené na kultivacích (laboratorních, faremních) mohou docilovat o něco přesnějšího roztřídění krav pro selektivní zaprahování než systémy postavené na NK testu a než systémy čistě dle SB (Krömker, 2023b). Sám (ale i prof. Piepers, 2023) doporučuje pro jednoduchost a nenákladnost především při rozjezdu selektivního zaprahování na farmě používat systém čistě podle SB, klidně s jednotným nejpřísnějším limitem 50 000 SB/ml a může vycházet jen z poslední kontroly užitkovosti před zaprahnutím (ve stádech které se nepotýkají se zlatým stafylokokem) (Fleischer a kol. 2023). S ním spolupracující farmy pracují s trvale preferovaným systémem jednotného limitu 100 000 SB/ml, kdy krávy se SB pod 100 000 /ml jsou ale ještě přímo před zaprahováním vyšetřeny pečlivě provedeným NK testem. Rozhodujícím kritériem při provedení NK-testu je, zda vychází všechny čtvrti stejně anebo je mezi nimi rozdílná reakce. Pokud je rozdíl mezi čtvrtěmi, tak je to důvod pro aplikaci DC ATB. Jeho základním postojem k selektivnímu zaprahování je, aby bylo co nejbezpečnější a farmáře stálo co nejméně sil a prostředků (Krömker, 2023b)., které pak mohou být věnovány důležitějším věcem jako je:
- prevence nových infekcí, a to všech, i v laktaci (Krömker, 2023b),
- správně zacílená léčba klinických mastitid (Ruegg, 2018), resp. efektivní tlumení mastitid, kterými lze docílit větší a smysluplnější redukce spotřeby ATB (Scherpenzeel a kol. 2018; Piepers, 2023),
- u zaprahovaných krav nachystání a provedení vlastního zaprahnutí (Borkovec, 2023),
- zabezpečení všech podmínek (zoohygiena ustájení, výživa, welfare, monitoring zdraví, podmínky při dojení, apod.) hlavně pro čerstvě zaprahlé, pro přirozeně imunosuprimované krávy kolem porodu, tj. 4-5 dní před porodem a při něm (ty mají mít zdaleka nejčistší a nejkomfortnější kotce na celé farmě!) a pro krávy v období rozdoje (Krömker, 2023b).
Bez DC ATB doporučuje zaprahovat starší krávy, které měly SB třikrát přes 700 000 /ml, neboť se s největší pravděpodobností jedná o už nezvratné stavy a DC ATB to už pravděpodobně nebudou schopna změnit. Současně je to nejbezpečnější forma zahájení/vyzkoušení selektivního zaprahování, protože dle jeho slov selektivní zaprahování začíná nepodáním DC ATB první krávě (Fleischer a kol. 2023).
Bezpečné provedení vlastního zaprahování
Bezpečné a „chirurgicky“ aseptické provedení vlastního zaprahování, tak jak ho preferují všichni odborníci, prezentoval na semináři 20. 9. 2023 ve Větrném Jeníkově MVDr. Borkovec. Celý postup shrnul do 9 bodů, stručně formulovaných v tabulce, zatímco ve sborníku k semináři na stránkách Výzkumného ústavu veterinárního lékařství je názorně ilustrovaný (Borkovec, 2023). Jako doplněk byl do sborníku za jeho příspěvek přidán i precizní návod dr. Biggse, který obsahuje i unikátní návod na odstranění strukové zátky po porodu.
Bezpečné a „chirurgicky“ aseptické provedení vlastního zaprahování, v prvé řadě při aplikaci vnitřní strukové zátky bez současného podání DC ATB, představuje nejdůležitější součást (zavádění) selektivního zaprahování, protože jinak se stává reálnou největší hrozba selektivního zaprahování, kterou jsou těžké mastitidy až úhyny během prvních dní po zaprahnutí (Věříš, 2022; Krömker, 2023b,c; Nydam, 2023). Farmy, na kterých k tomu u více krav či opakovaně dojde, z toho mohou odvodit, že jejich personál aseptických aplikací do vemene zatím není schopen, nebo se na něj není v tomto ohledu možno spolehnout. V těch případech by farmy měly nepodávání DC ATB praktikovat v co nejomezenějším rozsahu, třeba jen u neperspektivních krav, a alespoň takto ukazovat respektování téměř dva roky účinné legislativy a hlavně těmto dojnicím ponechávaným bez DC ATB při zaprahování neaplikovat vnitřní strukové zátky (Krömker, 2023c), ale vnější strukové „zátky“, tj. speciální bariérový postdip pro zaprahování, který sice méně efektivně ale také snižuje riziko nových infekcí (Borkovec, 2023; Nydam, 2023). Riziko infikování zaprahovaných krav mají snižovat i zlepšením zoohygieny ustájení a welfare po zaprahnutí a případně i snižováním nádoje před vlastním zaprahnutím (Borkovec, 2023; Fleischer a kol. 2023; Krömker, 2023c; Pechová a kol. 2023). V následujících měsících se vedení farem má zaměřit na zlepšení aseptického provádění veškerých aplikací do vemene (i v laktaci) a teprve po zlepšení návyků personálu (znovu) začít se standardním selektivním zaprahováním i u perspektivních dojnic (Krömker, 2023c).
Závěr
Rešerše postupně ukázala legální, co nejbezpečnější a nejjednodušší praktikování selektivního zaprahování, především pro tu velkou skupinu tuzemských farem, které selektivní zaprahování ještě nezavedly. Nepodání antibiotik do vemene lze vyzkoušet na nevyléčitelných kravách. U perspektivních krav lze začít s nejpřísnějším možným limitem 50 000 SB/ml a vycházet jen z poslední kontroly užitkovosti před zaprahnutím (ve stádech, které se nepotýkají se zlatým stafylokokem). Je a nadále by měla být akceptovatelná celá řada modifikací a kombinací kritérií pro výběr krav pro selektivní zaprahování, které mají odpovídat podmínkám daného stáda (Pechová a kol. 2023). Vlastní zaprahování ale má být vždy výborně zorganizováno a pečlivě provedeno, protože jinak hrozí těžké mastitidy až úhyny během prvých dní po zaprahnutí. Nově je poukázáno na poměrně malý význam antibiotik aplikovaných při zaprahování a na zásadní význam všech nových infekcí, obzvláště pak nových infekcí vzniklých okolo porodu a během prvních 2-3 týdnů laktace.
Na celkové zdraví vemen stáda, spotřebu antimikrobik na farmě a ekonomiku farmy má samotné selektivní zaprahování a systémy pro něj používané poměrně malý vliv. Zásadní vliv na vyjmenované má úspěšnost celkového tlumení mastitid a teprve čím lepší je celková úroveň zdraví vemen stáda, tím větší může být snížení spotřeby antibiotik při zaprahování a s ním spojená úspora nákladů (Scherpenzeel a kol. 2018; Piepers, 2023). Tlumení mastitid je další ještě obsáhlejší téma, které tuzemští čtenáři mohou přehledně načerpat prostřednictvím příspěvků prof. Krömkera a příspěvků o jeho komplexních soudobých poznatcích a bohatých praktických zkušenostech, které byly letos uveřejněny v Našem chovu v číslech 2, 3, 6 a 11, ve Veterinářství č. 11 a ve výše zmíněném sborníku, tj. prostřednictvím příspěvků pokrývajících i stále aktuálnější problematiku těžkých mastitid v laktaci (Fleischer a Šlosárková, 2023). Problematiku mastitid na farmě nevyřeší žádný přípravek, který si chovatelé mohou koupit, ale jen jejich co nejkvalitnější práce (Krömker, 2023b).
Tabulka – Doporučení pro kvalitní provedení zaprahování (Borkovec, 2023)
|
Pořadí |
Název |
Doporučení |
|
1. |
Významnost |
Zaprahování není rutina, ale rituál. Uvědomte si význam daného úkonu. Zaprahováním rozhodujeme o následující laktaci. Přizpůsobte tomu postoj zemědělského podniku. |
|
2. |
Odpovědnost, kompetence |
Rozhodování o zaprahování by měl mít na starosti jeden člověk. Ten má mít plnou odpovědnost ale i kompetence. Tj. rozhodovat o chovatelských opatřeních, přípravě podkladů pro záprah, o vlastním technickém provedení (čas, místo, materiál), kontrole. |
|
3. |
Volba DC ATB |
Volba DC ATB ať je v rukou veterinárního lékaře. Podkladem je znalost epizootologické situace stáda, pravidelná (např. 2x ročně) bakteriologická vyšetření vybrané skupiny dojnic akreditovanou laboratoří, pravidelná konfirmace faremních kultivací včetně úprav. |
|
4. |
Místo, čas |
Separujte určenou skupinu k zaprahnutí, a buď je v dostatečné době předsuňte před dobu běžného dojení, nebo je zaprahněte po jeho skončení. Vyhnete se tak nechtěnému spěchu, stresu personálu a nedokonalému provedení. Nebude se prodlužovat nežádoucí, zbytečný pobyt ostatních dojnic na dojírně. |
|
5. |
Vhodné pomůcky |
Zabezpečte potřebné a vhodné pomůcky: 1. Záznam o záprahu – seznam dojnic se zvoleným zaprahovacím vzorcem a místem pro poznámky; 2. Zvolená zaprahovadla (ATB /strukové zátky); 3. Nové jednorázové rukavice; 4. Povrchová dezinfekce na rukavice; 5. Čelovka pro dobrou kontrolu stavu hrotu struku; 6. Kapsář pro aplikátory – umožní setrvání u zvířete bez odbíhání pro další aplikátory; 7. Sterilní dezinfekční utěrky na struky v roli - odbourají složité, zdlouhavé rozbalování balených ubrousků; 8. Kvalitní bariérový postdip, který setrvá na struku první kritické dny po záprahu. |
|
6. |
Způsob provedení |
Všechny úkony provádějte na jedné čtvrti. Striktně asepticky! Začínejte od té nejvzdálenější – nejhůře přístupné. Nedezinfikujte všechny čtvrtě dopředu/naráz! Postup: 1. Precizní dezinfekce hrotu struku; 2. Aplikace antibiotického zaprahovadla; 3. Aplikace strukové zátky; u obou má přednost zavedení aplikátoru jen do začátku strukového kanálku – přechod na další čtvrť s novou dezinf. utěrkou. Po dokončení všech čtvrtí aplikujte postdip – zdezinfikujte rukavice a přejděte na další zvíře. |
|
7. |
Cíl umístění |
U obou typů přípravků je důležité, ale zcela odlišné, umístění jejich obsahu. Antibiotikum má působit v mléčné žláze, náhrada strukové zátky musí zůstat ve strukové cisterně. Proto se po aplikaci antibiotika struk od hrotu k bázi vemene přejede stiskem a ATB se posune nad jeho bázi. Při aplikaci strukové zátky se musí struk na bázi vemene kompletně stisknout a stisk se drží po celou dobu aplikace. Po jakékoli nechtěné kontaminaci hrotu struku, třeba při neklidném zvířeti, musí následovat opětovné vydezinfikování hrotu dezinfekční utěrkou. |
|
8. |
Místo provedení u dojicích robotů |
Zabezpečte vhodné místo pro zaprahování mimo vlastní robot. Lze využít starou dojírnu, ale řádně udržovanou; vybudovat jednoduchou rampu s fixací zvířete; zbudovat prostor typu „montážní jámy“ s fixací zvířete; fixační klec s vyvazováním jedné zadní končetiny. |
|
9. |
Ustájení a krmení čerstvě zaprahlých krav |
Vytvořte speciální samostatný kotec pro čerstvě zaprahlé krávy. Jde o prostor kdekoli na farmě s přístupem k vodě, s volným ustájením, špičkově nastlaný a pečlivě udržovaný v čistotě a frekventně kontrolovaný. Velká plocha pro každou krávu, upravená krmná dávka. Krávy se z kotce přesouvají do skupiny suchostojných, jakmile vykazují dobrou involuci vemene (cca po týdnu). Zaprahnuté, involované vemeno je velmi odolné vůči nové infekci. |
Použitá literatura:
Armstrong, J. 2020. Selective dry cow therapy. (navštíveno 8. 2. 2023) https://extension.umn.edu/dairy-milking-cows/selective-dry-cow-therapy#sdct-infographic-2754010
Biggs, A. 2019. Tlumení mastitid. In: Sborník ze semináře Mastitidy u dojnic a Streptococcus uberis, ZD Krásná Hora nad Vltavou a. s. 3. října 2019. Výzkumný ústav veterinárního lékařství, v. v. i., Brno.
Borkovec, L. 2023. Praktické body/doporučení k zaprahování dojnic. In: Sborník ze semináře 20. 9. 2023 Selektivní zaprahování dojnic od A do Z a tlumení mastitid. Výzkumný ústav veterinárního lékařství, v. v. i., Brno.
https://www.vri.cz/wp-content/uploads/2023/10/Sbornik_20_zari-Novy.pdf
Driessen, J. 2023. Udder health signals - Achieve selective therapy through dry-off management. Vetoquinol webinářová série Achieve Better Milk Together, Webinar #4 - Selective Dry Cow Therapy: How Can We Make It. 11. 5. 2023. https://www.youtube.com/watch?v=FlXMUYyfTXI&t=2977s
Fleischer, P. a Pokludová, L. 2023. Drying-off in dairy cows with/without ATB in Czechia / EU / world and legislation. Dílčí příspěvek v rámci vyžádaného příspěvku Collection of AMU data, online health recording on cattle farms and experience in dairy sector from the Czech Republic na MVN-Workshopu: Benchmarking of veterinary antimicrobial use data - digitalisation, regulation, best practice. 15. - 16. 6. 2023 ve Vídni.
https://akademie.ages.at/mvn-workshop/downloads.html
Fleischer, P., Pechová, A., Borkovec, L., Šlosárková, S. 2023. Bezpečné selektivní zaprahování dojnic a následné zdraví krav. Náš chov, 83(11), 11–15.
Fleischer, P., Šlosárková, S. 2023. Selektivní zaprahování dojnic od A do Z a tlumení mastitid. Veterinářství, 73(11), 629-631.
Hofírek, B., Dvořák, R., Němeček, L., Doležel, R., Pospíšil, Z. a kol. 2009. Nemoci skotu. Česká buiatrická společnost, Noviko a.s., Brno. 1149 s.
International Dairy Federation. (2022). Guidelines for defining quarter and udder health status and cured clinical and subclinical mastitis cases. (Bulletin of the IDF n° 515/2022). https://doi.org/10.56169/EDNH6007
Katthöfer P., Zhang Y., Wente N., Krömker V. 2023. Milchlaufenlassen und Euterdruck nach dem Trockenstellen von Milchkühen. 8. In: Handouts Mastitisnachmittag 2023 – Forschung für die Praxis, Hannover, Deutschland 03.03.2023
Kiesner, K., Wente, N., Volling, O., Krömker, V. 2016. Selection of cows for treatment at dry-off on organic dairy farms. J. Dairy Res., 83, 468–475.
https://doi.org/10.1017/s0022029916000662
Krömker, V. 2023a. Klíčové ukazatele zdraví vemene – jak je rozpoznat. Náš chov, 83(3), 18–19.
Krömker, V. 2023b. Bezpečné selektivní zaprahování. In: Sborník ze semináře 20. 9. 2023 Selektivní zaprahování dojnic od A do Z a tlumení mastitid. Výzkumný ústav veterinárního lékařství, v. v. i., Brno. https://www.vri.cz/wp-content/uploads/2023/10/Sbornik_20_zari-Novy.pdf
Krömker, V. 2023c. Nejdůležitější období z pohledu zdraví vemene: selektivní zaprahování a od zaprahování po otelení. Seminář 14. 11. 2023 Tour 100000 aneb zdraví vemene. Eurofarm systems s.r.o a Sano - Moderní výživa zvířat spol. s r. o.
Lipkens, Z., Piepers, S., De Visscher, A., De Vliegher. S. 2019. Evaluation of test-day milk somatic cell count information to predict intramammary infection with major pathogens in dairy cattle at drying off. J. Dairy Sci. 102:4309–4321. https://doi.org/ 10.3168/jds.2018-15642.
Müller, S., Nitz, J., Tellen, A., Klocke, D., Krömker, V. 2023. Effect of antibiotic compared to non-antibiotic dry cow treatment on the bacteriological cure of intramammary infections during the dry period—A retrospective cross-sectional study. Antibiotics, 12, 429. https://doi.org/10.3390/ antibiotics12030429
Nydam D. 2023. Selective dry cow therapy: Does it make ‘cents’ for your dairy operation? Webinář National Mastitis Council 25. 4. 2023. https://www.nmconline.org/amo-login-page/?amo_redirect_to=https://www.nmconline.org/webinar-recordings/
Pechová, A., Fleischer, P., Borkovec, L., Šlosárková, S. 2023. Zaprahování dojnic v ČR v roce 2021 a v současnosti. Náš chov, 83(8), 22–26. https://naschov.cz/zaprahovani-dojnic-v-ceske-republice/
Piepers, S. 2023. How to implement selective dry cow therapy. Vetoquinol webinářová série Achieve Better Milk Together, Webinar #4 - Selective Dry Cow Therapy: How Can We Make It. 11. 5. 2023. https://www.youtube.com/watch?v=FlXMUYyfTXI&t=2977s
Prášek, J., Řezníčková, B., Novák, P., Malá, G., Smola, J. 2023. Moderní management mastitid a jeho vliv na spotřebu antimikrobik a výskyt rezistencí v chovu. Náš chov 83(5), 62–64.
Rowe, S.M., Vasquez, A.K., Godden, S.M., Nydam, D.V., Royster, E., Timmerman, J.M., Boyle, J.M. 2021. Evaluation of 4 predictive algorithms for intramammary infection status in late-lactation cows. J. Dairy Sci. 104:11035-11046. https://doi.org/10.3168/jds.2021-20504
Ruegg, P.L. 2017. A 100-Year Review: Mastitis detection, management, and prevention. J. Dairy Sci., 100, 10381–10397. https://doi.org/10.3168/jds.2017-13023
Ruegg, P.L. 2018. Managing Clinical Mastitis to Minimize Antibiotic Usage. World Association for Buiatrics. https://youtu.be/GzqgbDDkDxw
Scherpenzeel, C. G., Hogeveen, H., Maas, L., Lam T. J. G. M. 2018. Economic optimization of selective dry cow treatment. J. Dairy Sci. 101:1530-1539. https://doi.org/10.3168/jds.2017-13076
Slavík, P. 2023. Zootechnické postupy prevence a evidence zdraví. In: Stádník a kol. VÝUKOVÝ MATERIÁL Zdraví a welfare skotu = konkurenceschopnost a udržitelnost chovu. Evropský zemědělský fond pro rozvoj venkova / Program rozvoje venkova a Zemědělský svaz České republiky. s. 17-24. https://www.ivzops.cz/cz/seminar-2023-3
Úřední věstník Evropské unie. 2019. NAŘÍZENÍ EVROPSKÉHO PARLAMENTU A RADY (EU) 2019/6 ze dne 11. prosince 2018 o veterinárních léčivých přípravcích a o zrušení směrnice 2001/82/ES. Úř. věst. L 4/43-4/167, 7.1.2019. https://eur-lex.europa.eu/legal-content/CS/TXT/PDF/?uri=CELEX:32019R0006&rid=5
Vanhoudt, A., van Hees-Huijps, K., van Knegsel, A.T.M., Sampimon, O.C., Vernooij, J.C.M., Nielen, M., van Werven, T. 2018. Effects of reduced intramammary antimicrobial use during the dry period on udder health in Dutch dairy herds. J. Dairy Sci. 101:3248–3260
Van Soest, F.J.S., Santman-Berends, I., Lam, T., Hogeveen, H. 2016. Failure and preventive costs of mastitis on Dutch dairy farms. J. Dairy Sci. 99, 8365–8374.
https://doi.org/10.3168/jds.2015-10561.
Velechovská, J. 2023. Pojďte také na Tour 100 000. Náš chov, 83(6), 14–16.
Věříš, M. 2022. Selektivní zaprahování dojnic … aneb jak to vidí praktik! Bioveta News, 3/2022, 10–11. https://www.bioveta.cz/files/files/BiovetaNews_CZ_03-2022.pdf
WHO. 2015. Global action plan on antimicrobial resistance.
https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/193736/9789241509763_eng.pdf?sequence=1
Zelinková, G., Fleischer, P. 2022. Laktace dojnic začíná zaprahnutím. Veterinářství, 72(10), 568–572.
